Recomendações sobre triagem em caso de COVID-19 atualizado

fundo

Se o número de pacientes com COVID-19 aumentar, a equipe médica pode ter que tomar uma decisão sobre o manejo da terapia adicional. Para facilitar isso, especialistas da Associação Interdisciplinar Alemã para Terapia Intensiva e Medicina de Emergência (DIVI), em cooperação com outras sociedades especializadas, renovaram as recomendações de tomada de decisão ético-clínico na forma de uma diretriz S1. “Entre outras coisas, deixamos claro que doenças subjacentes e deficiências não são um critério legítimo para decisões de triagem. Além disso, o exame da vontade do paciente antes da admissão na unidade de terapia intensiva foi enfatizado com mais ênfase ”, explica o Prof. Uwe Janssens, presidente da DIVI e médico-chefe da Clínica de Medicina Interna e Medicina Intensiva Interna do Hospital St. Antonius em Eschweiler. Ele também explica: “Nós, médicos, precisamos de segurança profissional e jurídica ao tratar pacientes em situações extremas. As recomendações atualizadas ajudam aqui. "

Triagem - a decisão não depende da idade

O consenso informal do grupo de especialistas é a igualdade de tratamento. A decisão sobre cuidados intensivos ou cuidados paliativos neste país não depende da idade do calendário ou aspectos sociais, nem da doença de base ou deficiência. “A chance de sucesso clínico é sobre a probabilidade de o paciente sobreviver à doença atual com a ajuda de terapia intensiva. A probabilidade de sobrevivência e a qualidade de vida a longo prazo são irrelevantes ”, explica o Prof. Georg Marckmann, diretor do Instituto de Ética, História e Teoria da Medicina da Ludwig Maximilians University em Munique e presidente da Academy for Ethics in Medicine. Janssens acrescenta: “Enfatizamos muito claramente que, por razões de igualdade, se for necessária a triagem, deve ser sempre feita uma seleção de todos os pacientes que necessitam de tratamento intensivo. E isso independentemente de o paciente estar sendo atendido em pronto-socorro, enfermaria geral ou unidade de terapia intensiva. Não importa se é uma pessoa infectada com COVID-19, um paciente com AVC ou uma vítima de acidente. "

A vontade do paciente é crucial

Antes de cada internação intensiva e do início da terapia, a vontade do paciente deve ser verificada além da indicação. Os pacientes que recusam a terapia intensiva também não devem ser tratados em terapia intensiva. As informações sobre isso são fornecidas por um testamento vital atual ou por desejos expressos verbalmente anteriormente, bem como pelo testamento presumido.

Priorização com base nas perspectivas clínicas de sucesso

A priorização dos pacientes é baseada na perspectiva clínica de sucesso. A menos que sejam evitáveis ​​de outra forma, os pacientes que têm uma chance muito baixa de sobrevivência não são tratados em terapia intensiva. A avaliação da perspectiva clínica de sucesso deve ser verificada cuidadosa e individualmente para cada paciente. A priorização inclui todos os pacientes que necessitam de cuidados intensivos, independentemente de onde estejam sendo atendidos (enfermaria geral, pronto-socorro / cuidados intermediários ou unidade de terapia intensiva).

Devido ao princípio da igualdade:

  • A priorização não é justificável apenas dentro do grupo de pessoas com COVID-19.
  • Não é permitido definir uma prioridade com base na idade do calendário, características sociais, certas doenças subjacentes ou deficiências.

Caverna: Por razões constitucionais, a vida humana não deve ser comparada à vida humana.

Apoio à decisão

As decisões relativas aos cuidados intensivos ou cuidados paliativos em caso de capacidade insuficiente de cuidados intensivos devem ser tomadas de acordo com o princípio dos olhos múltiplos, se possível com a participação de:

  • dois médicos com experiência em terapia intensiva, incluindo médicos primários e secundários das especialidades envolvidas
  • um representante experiente da equipe de atendimento
  • possivelmente outros representantes especializados, por exemplo, do campo da ética clínica

As opções são:

  • de preferência para ser atendido por consenso
  • ser reavaliado regularmente
  • ajuste se necessário
  • Comunique-se de forma transparente com pacientes, parentes e, se necessário, representantes legais
  • para ser devidamente documentado

Critérios de priorização

As priorizações devem ser feitas de acordo com a melhor base de informações possível. Esses incluem:

  1. Informações sobre a condição clínica atual do paciente
  2. Informações sobre a vontade do paciente (atual / pré-encomendado / previamente expresso oralmente / presumido)
  3. Registro anamnéstico / clínico de comorbidades
  4. Registro anamnéstico e clínico da condição geral (incluindo fragilidade, por exemplo, com a Escala de Fragilidade Clínica)
  5. Parâmetros laboratoriais para 1ª e 3ª (se disponível)
  6. Pontuações prognosticamente relevantes (por exemplo, pontuação SOFA)

Além disso, a experiência e o conhecimento atuais, em particular sobre as opções de terapia e as perspectivas de sucesso com COVID-19, devem ser incluídos na decisão.

Tratamento intensivo - avaliação das chances de sucesso

Depois de avaliar a necessidade de tratamento médico intensivo, a perspectiva individual de sucesso deve ser avaliada. Ao fazer isso, fatores que influenciam, como comorbidades e estado geral de saúde, devem ser levados em consideração.

Os indicadores de que a terapia intensiva tem poucas chances de sucesso são:

• Doença atual

  • Gravidade da doença principal (por exemplo, ARDS pronunciada, politrauma grave, lesão cerebral grave)
  • Insuficiência orgânica aguda associada (por exemplo, determinada usando a pontuação SOFA)
  • Marcadores prognósticos para pacientes COVID-19 (assim que disponíveis e devidamente validados)

• Existência de comorbidades graves se, em sua gravidade ou combinação, reduzirem significativamente a probabilidade de sobrevivência na terapia intensiva

  • Disfunção orgânica grave com expectativa de vida limitada pelo prognóstico, como insuficiência cardíaca avançada, doenças pulmonares graves (por exemplo, DPOC avançada ou insuficiência respiratória crônica que requer ventilação) e doença renal avançada ou insuficiência hepática final
  • doença neurológica avançada
  • doença carcinoma muito avançada
  • imunodeficiência severa e irreversível
  • Multimorbidade

• Estado de saúde geral (pré-mórbido)

  • Fragilidade (por exemplo, usando a Escala de Fragilidade Clínica)

Resultados

Se não houver perspectiva de sucesso (sem indicação médica), nenhuma terapia intensiva é administrada. O paciente recebe cuidados adequados, incluindo medidas paliativas.

Havendo chance de sucesso, as medidas são baseadas no consentimento ou na vontade do paciente.

• Se medidas de terapia intensiva não forem desejadas, cuidados individuais, incluindo medidas paliativas, são fornecidos.

• Se não houver testamento / consentimento em vida ou se a vontade do paciente não puder ser determinada, a priorização (somente se houver recursos insuficientes!) É baseada em uma avaliação das chances de sucesso da possível terapia intensiva:

  • com relação a uma meta de terapia centrada no paciente realisticamente alcançável
  • em comparação com as chances de sucesso da terapia intensiva para outros pacientes
  • levando em consideração as capacidades disponíveis

Cuidado paliativo

O tratamento apropriado (adicional) deve ser assegurado a todos os pacientes que não podem ou não desejam mais receber tratamento médico intensivo. As recomendações do DGP aplicam-se aos cuidados paliativos de pacientes com COVID-19.

Conclusão

Se houver escassez de recursos para locais de terapia intensiva (regionais e nacionais), é inevitável que se decida quais pacientes receberão terapia intensiva e quais não. Isso representa para a equipe de tratamento um enorme desafio emocional e moral. Critérios de priorização transparentes, bem fundamentados do ponto de vista médico e ético podem aliviar as equipes envolvidas. A priorização é feita expressamente com o objetivo de permitir que o maior número possível de pacientes participem do atendimento médico em condições de crise - não com o intuito de avaliar ou rejeitar pessoas ou vidas humanas.

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