Hiperplasia benigna da próstata (BPH)

definição

A hiperplasia prostática benigna (BPH) é uma proliferação benigna de células no tecido da próstata e em partes do interstício. Homens de meia a idade são particularmente afetados. O PBH descreve apenas o aumento histopatológico do volume do tecido, mas não os sintomas associados. Se a hiperplasia benigna da próstata leva a problemas de micção como resultado do aumento da resistência da saída da bexiga, é chamada de obstrução benigna da próstata (BPO). Se a obstrução for acompanhada por sintomas do trato urinário inferior (STUI), o termo correto é síndrome prostática benigna (DBP).

Os nomes sinônimos da BPH como adenoma da próstata ou hipertrofia da próstata são considerados obsoletos e não devem mais ser usados. O diagnóstico de hiperplasia benigna da próstata e obstrução da próstata, bem como síndrome da próstata benigna, é feito principalmente com base na clínica e após um exame retal digital. A terapia depende da idade do paciente, dos sintomas ou limitações da vida cotidiana e da progressão da doença. Dependendo dos sintomas, são utilizados agentes fitoterápicos, bloqueadores alfa e inibidores da 5-alfa redutase, bem como operações (principalmente transuretrais) ou procedimentos a laser.

Epidemiologia

A hiperplasia benigna da próstata é a doença tumoral benigna mais comum em homens. Com o aumento da idade, o risco de desenvolver BPH aumenta. Na faixa etária de 50 a 59 anos, o risco de desenvolver a doença é estimado em 10 a 20 por cento; entre as idades de 60 e 69, o risco é de cerca de 25 a 35 por cento. A partir dos 60 anos, uma estrutura aumentada de tecido da próstata pode ser detectada a cada dois homens. A partir dos 85 anos, os especialistas presumem que quase todos os homens (90 por cento) são afetados pela BPH.

Devido à sua ocorrência frequente, a hiperplasia benigna da próstata também é conhecida como uma doença generalizada em homens mais velhos. Na Alemanha, a prevalência de BPS foi extrapolada em um estudo representativo (estudo LUTS de Herner). Com base nos números da população em 2000, 3,23 milhões de homens têm uma próstata aumentada benigna com um volume da próstata (PV)> 25 ml. Tendo DBP com alto risco de progressão (PV> 40 ml) e sintomas do trato urinário inferior que requerem tratamento (LUTS ) de acordo com o estudo, 1,5 milhão de homens; 2,08 milhões apresentam distúrbio obstrutivo da micção.

causas

A causa da hiperplasia benigna da próstata é amplamente inexplicada até hoje. O metabolismo androgênico e a hipótese do estrogênio, bem como uma interação relacionada à idade entre o epitélio e o estroma da próstata estão em discussão. Os componentes genéticos podem estar envolvidos no desenvolvimento da BPH, mas parecem desempenhar um papel subordinado. Idade avançada, abuso de nicotina, inflamação (local, sistêmica) e obesidade são todos fatores de risco possíveis.

Hipótese do metabolismo de andrógeno

A hipótese do metabolismo do andrógeno é baseada nas mudanças dependentes da idade no equilíbrio do hormônio masculino. Para o desenvolvimento da BPH, a testosterona deve estar disponível, entre outras coisas. Se o andrógeno estiver ausente - como em homens castrados - não há hiperplasia prostática benigna. A testosterona é transformada em dihidrotestosterona (DHT) na próstata com a ajuda da enzima 5-alfa redutase ligada ao núcleo da célula. O metabólito intraprostaticamente ativo DHT transmite um estímulo de crescimento às células do tecido prostático na área da zona de transição e ao tecido glandular periuretral. No entanto, isso por si só não explica totalmente o desenvolvimento de BPH.

Hipótese de estrogênio

Além da atividade DHT, a hipótese do estrogênio também envolve a contribuição dos estrogênios. Com o aumento da idade, a concentração de testosterona diminui. No entanto, os níveis de estrogênio permanecem os mesmos ou até aumentam. Diz-se que esse aumento relativo nos hormônios sexuais femininos estimula o crescimento do tecido da próstata na zona de transição e promove a HPB.

Interações epiteliais-estromais

As interações epitélio-estroma também podem desempenhar um papel no desenvolvimento da HPB. Essa interação leva ao crescimento da próstata durante o desenvolvimento embrionário. Uma reativação desse processo na velhice está sendo discutida. Uma diminuição relacionada à idade na concentração de testosterona pode resultar na liberação e desregulação consecutiva de fatores de crescimento, por exemplo, fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de crescimento transformador ß (TGF-ß), como re-despertar embrionário, estimulando o crescimento do próstata.

Disposição familiar

Um componente genético é mais provável quanto mais jovem for o homem quando for diagnosticado com BPH. Pacientes que precisam ser tratados cirurgicamente antes dos 60 anos por causa da HPB apresentam disposição familiar em metade dos casos. As análises de regressão mostram uma herança autossômica dominante. Homens mais velhos são menos propensos a ter aumento da próstata determinado geneticamente (9 por cento).

Patogênese

A fisiopatologia do aumento das células epiteliais e estromais periuretrais ainda não é clara. Parece que DHT, estrogênios e fatores de crescimento intervêm na patogênese da hiperplasia prostática benigna. O aumento benigno das áreas epiteliais e fibromusculares na zona de transição da próstata, em última análise, influencia a função da bexiga. Quanto mais ele estreita o lúmen do segmento uretral prostático, mais forte é a pressão de micção. A bexiga urinária hiperestendida (distensão da bexiga) e o detrusor da bexiga hipertrofiado. Formações trabeculares e divertículos são possíveis. A obstrução do fluxo urinário e o esvaziamento incompleto da bexiga levam à retenção e retenção urinária. Isso aumenta o risco de formação de cálculos, infecções e hidronefrose.

Sintomas

A hiperplasia benigna da próstata não causa sintomas. As alterações sintomáticas são referidas como obstrução benigna da próstata (BPO), sintomas do trato urinário descendente inferior (LUTS) e síndrome benigna da próstata (BPS), dependendo dos sintomas. Dessa forma, os sintomas podem ser classificados e registrados de forma padronizada. A terapia então depende da gravidade ou estágio da doença.

BPO, LUTS, BPS e outras abreviações

Em relação às doenças benignas da próstata, existem várias abreviaturas muitas vezes confusas, por exemplo BPO, LUTS, BPS e BPE. Isso está por trás disso:

  • BPH - hiperplasia benigna da próstata: BPH é um achado histopatológico. O diagnóstico de uma proliferação benigna de células da próstata só pode ser feito no contexto de um exame de tecido.
  • BPO - Obstrução benigna da próstata: O alargamento do tecido da próstata como um obstáculo benigno estreita a uretra tanto que aumenta a resistência à saída da bexiga.
  • LUTS - queixas no trato urinário inferior como resultado de um aumento benigno no volume do tecido da próstata: A abreviatura do complexo de sintomas LUTS é baseada no termo inglês Lower Urinary Tract Symptoms e resume todos os problemas de micção do trato urinário inferior .
  • BPS - Síndrome Benigna da Próstata: A combinação de STUI e PBO no contexto da hiperplasia prostática benigna é resumida como síndrome prostática benigna (BPS).
  • BPE - Aumento Benigno da Próstata: PBE descreve o aumento da próstata> 30 cm3 ou ml. Em comparação, uma próstata saudável tem um volume de 20-25 cm3 ou ml. Um BPE não tem necessariamente que ser acompanhado de sintomas.
  • OAB - Bexiga hiperativa: este nome em inglês inclui a síndrome da bexiga hiperativa.
  • BOO - Obstrução da saída da bexiga: A abreviatura BOO descreve uma obstrução da saída da bexiga protegida urodinamicamente. Um BOO não é necessariamente devido ao aumento benigno da próstata.

Síndrome benigna da próstata

O quadro clínico geral da hiperplasia benigna da próstata é denominado síndrome benigna da próstata. Os sintomas são divididos em dois grupos: sintomas irritativos e obstrutivos.

Os sintomas irritativos do BPD incluem:

  • Pollakiuria
  • Nocturia
  • Urgência (sintomas de urgência).

Os sintomas obstrutivos no BPD são:

  • Início atrasado da micção
  • Jato de urina fraco
  • Jato urinário prolongado (staccatome)
  • Gotejamento de urina após a micção
  • Ischúria paradoxa (gotejamento permanente com possível incontinência por transbordamento).

Estágios

O curso da síndrome benigna da próstata foi previamente dividido em estágios de acordo com Alken. Hoje, porém, essa classificação não é mais usada. No entanto, para fins de integridade, eles são mencionados aqui:

  • Estágio I ou estágio de irritação: sintomas clínicos como jato de urina enfraquecido, gotejamento subsequente e micção frequente, mas sem formação de urina residual
  • Estágio II ou estágio de retenção urinária compensada: aumento dos sintomas clínicos, volume residual de urina de 50 a 100 ml com diminuição simultânea da capacidade funcional da bexiga
  • Estágio III ou estágio de descompensação: urina residual> 150 ml, retenção urinária e ischúria paradoxa, comprometimento da função renal até uremia

Complicações

Homens com hiperplasia benigna da próstata têm até oito vezes mais probabilidade de desenvolver cálculos na bexiga. Além disso, aumenta o risco de infecções recorrentes do trato urinário. Além disso, pressionar ao urinar pode causar congestão das veias superficiais. Eles podem romper e causar hematúria. Síncope vasovagal, dilatação das veias hemorroidais e hérnias também são possíveis devido ao comportamento de pressão.

As complicações relacionadas à obstrução estão aumentando a trabeculação e a formação do divertículo na bexiga urinária. No pior dos casos, a função detrusora é completamente perdida. As complicações mais sérias incluem descompensação dos músculos da bexiga urinária e retenção urinária aguda.

Diagnóstico

Ao diagnosticar BPH e BPS, é feita uma distinção entre diagnósticos básicos e diagnósticos avançados. Além de uma anamnese detalhada, exame físico e análises laboratoriais, o diagnóstico básico também inclui uma avaliação da qualidade de vida. Na maioria dos casos, as medidas básicas são suficientes. Às vezes, no entanto, há pacientes para os quais um diagnóstico extenso é necessário, por exemplo, no caso de uma mudança inexplicável nos sintomas.

Medidas básicas

Como em todo diagnóstico, a anamnese é feita no início. Além dos sintomas atuais de micção, as causas extraprostáticas concebíveis devem ser esclarecidas e as doenças concomitantes investigadas. Uma história médica detalhada (especialmente alfa simpaticomiméticos e anticolinérgicos) também é recomendada. Isso é seguido por um exame físico, incluindo orientação abdominal e exame de toque retal (DRE) da próstata e órgãos vizinhos. Na BPH e BPS, a próstata costuma estar aumentada e palpável, não é sensível à dor e tem consistência firme e elástica; o sulco médio geralmente está ausente.

No caso do complexo de sintomas LUTS, análises simples de urina stix ajudam a descartar infecções agudas do trato urinário. Além disso, a determinação do antígeno prostático específico (PSA) faz parte do exame padrão para queixas prostáticas. O chamado questionário IPSS também deve ser parte integrante do diagnóstico básico de BPH and Co. Este escore validado internacionalmente (International Prostate Symptom Score) permite a avaliação dos sintomas de STUI e seu impacto na qualidade de vida. Além disso, é usado para monitorar o progresso e a terapia. A classificação é baseada em pontos:

  • 0-7 pontos: sintomas leves, acompanhamento é indicado
  • 8–19 pontos: sintomas moderados, considere o tratamento imediato
  • 20–35 pontos: sintomas pronunciados: necessidade urgente de ação indicada.

Procedimentos de diagnóstico avançado

Para uma avaliação mais precisa da situação e um maior esclarecimento dos sintomas, os seguintes métodos de terapia foram comprovados:

  • Urofluxometria: medição eletrônica do jato de urina durante a micção
  • Ultrassonografia transretal da próstata: determinação do volume da próstata, exclusão do câncer de próstata
  • Ultrassonografia abdominal dos rins e da bexiga: detecção de obstruções ao fluxo, como tumores ou cálculos, determinação de urina residual, avaliação da parede da bexiga, medição da espessura do detrusor
  • Determinação da urina residual (ultrassom transabdominal ou invasivamente por meio de cateterismo de uso único)
  • Urodinâmica: Diferenciação entre disfunção neurogênica da bexiga, função detrusora restrita ou enfraquecimento obstrutivo do fluxo urinário
  • Uretrocistoscopia (não é um procedimento padrão): avaliação endoscópica da uretra e da bexiga
  • Imagem radiológica (não é um procedimento padrão): por exemplo, no caso de hematúria ou insuficiência renal
  • Exame histológico de uma amostra de tecido (não é um procedimento padrão): no BPS não há anormalidades celulares, mas de outra forma não é muito informativo.

terapia

A terapia de BPS depende da idade, condição geral ou nível de sofrimento, extensão da doença e o risco de progressão. As possibilidades vão desde a observação controlada da situação até a terapia medicamentosa e a intervenção cirúrgica. O objetivo da terapia deve incluir principalmente uma redução rápida dos sintomas e uma melhora na vida cotidiana. Em segundo lugar, é importante prevenir a progressão da síndrome benigna da próstata. Os fatores de risco para a progressão da DBP são:

  • Idade crescente
  • Sintomas pronunciados
  • Extensão significativa do volume da próstata
  • Aumento no PSA sérico
  • Baixa taxa de fluxo máximo de urina
  • Volume residual de urina alto.

Esperando vigilante

Como regra, o aumento benigno da próstata é lento para crescer. Se os sintomas estiverem ausentes ou leves (IPSS <7), muitas vezes pode ser mais suave para o paciente renunciar a intervenções terapêuticas invasivas. Este procedimento é conhecido como espera controlada ou espera vigilante. No entanto, se o volume residual de urina aumentar e / ou os sintomas progredirem, a terapia deve ser expandida.

Medicamento

Existem vários medicamentos farmacológicos usados ​​para tratar o TPB. A maioria deles tem um efeito puramente sintomático e não leva à desobstrução. Os meios que foram experimentados e testados em BPS são, por exemplo:

  • Agentes fitoterápicos, como raiz de urtiga, extrato de semente de abóbora, fruto de palmeira dente de serra, pólen de centeio e ameixeira africana (individualmente ou em combinação): especialmente populares entre os pacientes, melhoram a qualidade do IPSS, mas não afetam o volume residual de urina ou da próstata
  • Bloqueadores do receptor α como alfuzosina, doxazosina, terazosina, tansulosina e silodosina: inibição da musculatura lisa da próstata e colo da bexiga → redução do tônus ​​muscular → redução da resistência à saída da bexiga e melhora significativa na qualidade do IPSS; Caverna: apenas cerca de 70 por cento respondem à terapia, descontinuação frequente do tratamento devido a efeitos colaterais (especialmente dor de cabeça, hipertensão, tontura e ejaculação retrógrada)
  • 5 - inibidores da α-redutase, como finasterida e dutasterida: diminuição da concentração de DHT → apoptose associada à privação de andrógenos → redução do volume da próstata com melhora da taxa de fluxo urinário e escore IPSS; Caverna: seis meses até o início do efeito máximo, efeitos colaterais como perda da libido, impotência e redução da quantidade de ejaculação levam à suspensão do tratamento
  • Administração conjunta de bloqueadores do receptor α e inibidores da 5-α-redutase: a terapia combinada parece promissora e é superior à monoterapia em estudos (especialmente em pacientes com alto risco de progressão)
  • Substâncias antimuscarínicas: em um estudo, a tolterodina em combinação com a tansulosina foi convincente em relação ao escore IPSS - em particular a melhora da polaskisúria, noctúria e urgência; Caverna: sem influência no volume da próstata, fluxo máximo de urina, volume residual de urina e resistência ao fluxo urinário, contra-indicação em caso de retenção urinária (sem tratamento padrão)
  • Inibidores da PDE-5, como sildenafil e tadalafil: mecanismo de ação em BPS desconhecido, tentativa de tratamento em pacientes com disfunção erétil possível (sem tratamento padrão).

Terapia instrumental ou cirúrgica

A intervenção instrumental é absolutamente indicada para os seguintes sintomas:

  • Retenção urinária recorrente
  • Hematúria recorrente que não pode ser controlada conservadoramente
  • Infecções recorrentes do trato urinário
  • Início da insuficiência renal
  • Formação de concretagens da bexiga urinária.

O procedimento de referência em terapia instrumental para BPS é a ressecção transuretral da próstata (TUR-P). O tecido da próstata é gradualmente removido usando uma alça de arame através da qual flui uma corrente elétrica monopolar. No caso de achados extensos, a enucleação aberta do adenoma (transvesical segundo Freyer ou retropúbica segundo Millin) pode ser usada como alternativa. Neste método cirúrgico aberto, o tecido da próstata é retirado. Além disso, o tamanho da próstata pode ser reduzido usando procedimentos a laser (HoLEP, vaporização), terapia térmica transuretral por microondas (NE-TUMT, HE-TUMT) ou ablação transuretral por agulha (TUNA).

previsão

O prognóstico de hiperplasia benigna da próstata, obstrução benigna da próstata e síndrome benigna da próstata é muito favorável com tratamento adequado. O tecido glandular aumentado não representa um risco aumentado de câncer de próstata. A doença progride apenas lentamente; cursos fatais não são esperados com cuidados médicos adequados.

No entanto, se não tratada, uma próstata aumentada acarreta riscos. Estes incluem divertículos da bexiga, o espessamento da parede da bexiga (bexiga farpada), cistite recorrente e outras inflamações do trato urinário inferior, concreção e formação de cálculos, nefrite e função renal prejudicada. A insuficiência renal ou congestão urinária não tratada pode levar à uremia e, no pior dos casos, à morte.

profilaxia

A prevenção direta da hiperplasia benigna da próstata não é possível. No entanto, obesidade e abuso de nicotina estão entre os maiores fatores de risco para BPH, BPO e BPS. Portanto, a maioria dos especialistas recomenda uma dieta equilibrada com alto teor de fibras e exercícios e atividades físicas regulares. O peso normal também ajuda a prevenir doenças benignas da próstata. Além disso, certifique-se de beber o suficiente (de preferência água e chá). O álcool deve ser evitado tanto quanto possível e a nicotina completamente.

Além disso, todo homem na Alemanha a partir dos 45 anos tem direito à detecção precoce obrigatória do câncer de próstata. Como parte dessa medida preventiva, o urologista realiza uma palpação retal digital uma vez por ano. Além de tumores de próstata malignos, uma próstata aumentada benigna também pode ser detectada.

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